El trato directo con el público en una librería especializada en temas de psiquiatría y de psicología nos permite, en cierto modo, testar el interés que los trastornos mentales suscitan en nuestra sociedad. Desde esta curiosa atalaya, no creo equivocarme si digo que el Trastorno Límite de la Personalidad (TLP) se encuentra hoy día entre las problemáticas de salud mental donde mayor es la demanda de información por parte del afectados y familiares.

En este sentido, libros como Vivir con el Trastorno Límite de la Personalidad o Alteraciones de la identidad en personas con Trastorno Límite de la Personalidad, del reputado especialista en TLP del servicio de Psiquiatría del Hospital de Mataró Dr. Álvaro Frías, nos parecen una enorme aportación al conocimiento de esta patología, ofreciéndole al público información fiable y solvente sobre la enfermedad.

Nos ha parecido oportuno, pues, dirigirnos al Dr. Frías para comentar con él otro de sus libros: Vivir con una persona con Trastorno Límite de la Personalidad, precisamente aquel en el que pone más atención en las personas que conviven con el paciente diagnosticado de TLP y sus preocupaciones.

Le agradecemos de antemano, en nombre del equipo de la Librería Mayo y de los lectores del blog librosdepsicologia.com, la amabilidad que ha mostrado al atendernos.

*     *     *

P: Álvaro, en el prólogo del libro hablas de cómo, históricamente, las familias han quedado relegadas a un segundo plano en las terapias y en las consultas, donde siempre ha predominado un enfoque individual, dirigido a la figura del paciente.

Sin embargo, en otros contextos –como puede ser el contacto con el público en una librería especializada en la psicología y la psiquiatría– observamos que son muchos los familiares que acuden preocupados, buscando alguna orientación: un libro o una guía que les asesore en la convivencia con una persona que presenta TLP.

¿Qué piensas que ha dificultado la adopción de un enfoque como el que expones en tu libro, donde los familiares puedan comprender una situación tan compleja como es vivir con TLP y aprender a gestionarla?

R: Tradicionalmente, los enfoques psicoterapéuticos han solido plantear la individualidad del ser humano que padece un trastorno mental como el “objeto” a tratar. Afortunadamente, durante las últimas décadas, hay una mayor sensibilidad y estudio acerca del papel del entorno como potencial factor de mantenimiento de los problemas que acontecen a las personas. De ahí, que su abordaje sea visto en la actualidad como un factor facilitador del cambio en el propio paciente.

P: En la guía vas a lo concreto. Hablas de vivencias cotidianas que pueden tener los pacientes y sus familiares, y que no suelen aparecer en los manuales clínicos al uso, más centrados en criterios diagnósticos. Desde tu punto de vista, ¿es la funcionalidad –la posibilidad de adaptarse a tener una vida familiar, de pareja, social o laboral– lo que realmente marca la gravedad de un trastorno, más allá de los criterios diagnósticos?

R: Sin duda. La funcionalidad es un marcador externo palpable que da pistas muy claras acerca de la capacidad de un individuo en sus intentos por adaptarse a la vida. No es posible afirmar que una persona presenta un trastorno mental grave si no se hace evidente de algún modo en su día a día. Como excepción a esta lógica básica tendríamos el caso de aquellos ambientes tan sumamente contenedores y con tantos recursos que pudieran compensar la gravedad del sujeto, minimizando a los ojos del mundo la severidad psicopatológica que presenta.

P: Cualquier familiar, o cualquier paciente que se acerque a tu libro, va a tener muy claro cuál es tu opinión sobre las terapias que funcionan y por qué lo hacen. Hablas de implicación, de regularidad, de confianza entre el paciente, la familia y el terapeuta. Para orientar correctamente a una familia que lo está pasando mal y que escucha todo tipo de consejos, ¿es importante desterrar la creencia en soluciones mágicas que puedan alejarnos de la búsqueda paso a paso de la estabilidad y el autoconocimiento?

R: Las expectativas irreales o idealistas son la semilla de la frustración y, a partir de esta, el individuo en cuestión puede autocriticarse por no alcanzarla o maldecir al mundo “por no permitírselo”.  En el caso concreto del TLP, soy sumamente crítico con el concepto de “curación”, reflejado en muchos estudios bajo la nomenclatura “remisión”. Independientemente de que los síntomas estén más silentes o patentes, el TLP requiere un autocuidado “para toda la vida”. Con los años, la patoplastia o manera de manifestarse del TLP cambia y esto es aún un asunto a definir y considerar por la investigación empírica en el TLP. En cuanto a la regularidad y compromiso, los pacientes y familiares han de tener claro que hablamos de una “maratón”, que va a haber momentos de desvanecimiento, de parar, tirar la toalla, etc. El compromiso supone incluso aceptar estos parones y volver a andar tras ello sabiendo que cada día es una “meta volante”, potencialmente diferente a lo que vaya a suceder después. Ponerse objetivos a corto plazo es fundamental. Del mismo modo, es importante reconceptualizar lo que a veces es considerado “recaída”, pues con frecuencia es una parte inherente a la evolución del propio trastorno y no un “frenazo en seco” en el proceso de mejoría.

P: Y, en ese mismo sentido, como bien explicas en el libro, quizá uno de los falsos mitos a derribar sería la creencia en que una hospitalización prolongada va a ser más efectiva que una terapia ambulatoria. ¿Qué nos lleva a pensar así y cuál es la realidad del enfoque hospitalario?

R: Es humano pensar que cuantos más recursos se dispense a alguien, mejor estará el individuo. Esto, sin embargo, no es así en personas con TLP, quienes pueden acabar desarrollando “rol de enfermo” si se potencia en demasía la atención sanitaria. En este sentido, el encuadre más sano es una terapia ambulatoria intensiva como “base de operaciones”. En caso de crisis, es preferible un hospital de día. Los ingresos son recomendables si ha acontecido una situación de riesgo vital para su integridad física, dejándoles claro que durará pocos días. Es vital potenciar en el paciente la motivación para el cambio, el cual se producirá en colaboración con el terapeuta a modo de “entrenador personal” o, en otras ocasiones, como una experiencia interpersonal emocionalmente correctiva que puedan emplear en su vida cotidiana como punto de partida para desarrollar relaciones más sanas con el entorno.

P: No podemos dejar de preguntarte por dos cuestiones que nos han llamado la atención al leer la primera sección, psicoeducativa, de tu libro. Por un lado, comentas que la maduración psíquica se produce hasta los 30-35 años, prolongando con ello el planteamiento más generalizado. ¿Quizá hemos visto, hasta ahora, la maduración de la personalidad como algo demasiado inamovible más allá de la adolescencia?

R: La maduración psíquico-biológica es un proceso que abarca al menos las tres primeras décadas de vida. Podemos decir que las raíces se asientan en la primera década; el tronco, en la segunda; las ramas, en la tercera. De esta suerte, cuanto antes “se trate” el árbol, mejor será el pronóstico. En mi experiencia, es indudable que la intervención precoz es el factor predictor de una mejor evolución del trastorno. No obstante, incluso en pacientes que reciben el diagnóstico por primera vez a los 30 años, se pueden observar cambios cualitativos notables una vez llevan a cabo una psicoterapia prolongada de al menos 3 años de duración. Esta realidad clínica observable muestra que la “solidificación” del cerebro y la mente está mucho menos acotada en el tiempo de lo que se comentaba antaño, de modo que su plasticidad hace de la psicoterapia una línea de actuación en personas con TLP que no recibieron ni un diagnóstico ni un tratamiento a los 20 años.

P: Y, en segundo lugar, nos ha parecido muy gráfica la afirmación que haces de que la mejoría es más evidente en los pacientes TLP externalizadores que en los internalizadores, algo que describes diciendo que es más fácil “domesticar un caballo salvaje que convertir un potro en un caballo de carreras”. ¿Qué dificulta el acceso a los pacientes internalizadores?

R: El paciente “externalizador” convierte en objeto visible su sufrimiento. Trabajar con sufrimientos “cosificables” en mucho más fácil porque es más sencillo de detectar el malestar subyacente. A su vez, el tratamiento es más certero porque se apunta a cosas concretas, de modo que el cambio es también fácilmente evidenciable. Con los pacientes “internalizadores” pasa todo lo contrario. Por un lado, es mucho más difícil detectar las señales de alarma. No gritan, no molestan, no se quejan… siempre sonríen. Además, incluso cuando se detecta el sufrimiento de fondo, “disparar” a los problemas concretos es más complicado en la medida en que está todo más enraizado en la identidad del individuo. Se gasta más munición psicoterapéutica y con efectos positivos más moderados o más demorados.

P: La parte central de la guía tiene que ver con el autocuidado del propio familiar. Hablas de cómo olvidarse de uno mismo y anteponer el sufrimiento del otro al propio termina desencadenando respuestas emocionales no previstas: dificultad para manejar la culpa, el enfado y la irritabilidad, el miedo… De alguna manera, parece que tanto el paciente TLP como sus familiares se juegan todo el proceso en el campo emocional. ¿Realmente son tan importantes las emociones?

R: Sin duda. El paciente con TLP tiende a vivir las relaciones íntimas en una polaridad alternante entre el amor y el odio. Te ahogaría a la vez que te da un beso en la boca. Bajo esta dinámica, es habitual que incluso el familiar pueda sentir lo mismo por el paciente, habitualmente expresado como una mezcla de pena y resentimiento. En este sentido, es indudable que vivir con alguien con TLP marca para toda la vida, de modo que las mejores y peores experiencias emocionales pueden quedar depositadas en este tipo de relaciones.

P: Quizá uno de los encantos de esta guía son algunas frases impactantes que vas dejando en la mente del lector, como cuando afirmas que “los seres humanos somos capaces de engañar a nuestra conciencia, pero no a nuestro inconsciente”. Desde tu punto de vista, ¿qué riesgos implica la negación como mecanismo de funcionamiento personal y familiar en estos casos?

R: La negación es un recurso plenamente humano que nos ayuda a sobrevivir cuando la angustia es inasumible. Nos permite un respiro para actuar en piloto automático sin riesgo de muerte emocional. El problema estriba en el hecho de emplearlo recurrentemente o de manera prolongada, de modo que se pierde en contacto con la realidad emocional de uno mismo. En el caso de los pacientes y familiares, la negación habitual o persistente de una emoción dolorosa suele generar problemas psicosomáticos, tristeza “inexplicable”, sentimiento de vacío y comportamientos (aparentemente) incoherentes con lo que uno cree pensar o sentir sobre las reacciones propias o del otro. En resumen, nos desconecta de nosotros y de lo que nos rodea.

P: Señalas que “conviene diferenciar entre agotamiento emocional y desimplicación” cuando observamos un distanciamiento entre el familiar y el propio paciente. ¿Podrías hablarnos un poco más sobre esta cuestión?

R: La desimplicación tiene un importante componente actitudinal, de falta de compromiso y responsabilidad para con una situación. Es una elección consciente o inconsciente, que al fin y al cabo comporta evitar una coyuntura potencialmente problemática. En cambio, en el agotamiento emocional la persona no decide alejarse de alguien o algo, sino que la mente necesita o precisa aislarse del foco de estrés para “cargar la batería”. En este sentido, dicho distanciamiento es una suerte de autocuidado.

P: En la parte final del libro no eludes algunas de las situaciones que se pueden vivir cuando la clínica del paciente diagnosticado de TLP se complica, y que son las que más suelen angustiar a los familiares. Además, das referencias concretas para manejar los picos depresivos, las crisis de ansiedad, los gestos suicidas y parasuicidas, o los trastornos del comportamiento alimentario. ¿Hasta qué punto consideras relevante que la familia disponga de una cierta hoja de ruta para afrontar este tipo de situaciones?

R: Es indudable dicha necesidad y así lo constatamos en las terapias grupales familiares que llevamos a cabo con ellos. Nadie nace preparado para situaciones críticas de tal calibre, ni los pacientes ni los familiares. Por tanto, de la misma manera que se dan protocolos de actuación en crisis con los primeros, también con los segundos. Esto es más necesario si cabe porque en una situación crítica al ser humano le es difícil razonar o pensar. Necesitamos guías en forma de personas o protocolos.

P: En los últimos años ha habido un fuerte movimiento en relación a las patologías del vínculo y las terapias centradas en el apego. En el caso de los pacientes diagnosticados de TLP, explicas dos tipos de patologías vinculares: el vínculo ansioso (victimista y egocéntrico) y el vínculo ambivalente. ¿Qué diferencias existen entre estas tipologías?

R: El vínculo ansioso deriva en una suerte de relación asimétrica con el otro miembro de dicha relación. En unos casos, desde la necesidad de dominar, controlar, etc. En otros casos, desde la necesidad de ser rescatado o auxiliado por una vivencia personal de indefensión. Por tanto, reflejan claramente una dependencia del otro. A diferencia de ello, en el vínculo ambivalente la persona con TLP puede explicitar una necesidad del otro o bien una aparente autosuficiencia, que en última instancia es una defensa ante el miedo a que le hagan daño. La alternativa entre “dependencia” y “autosuficiencia” resulta confusa y contradictoria para la persona con TLP y para el otro miembro de la relación. Su alternancia es especialmente evidenciable en función de la distancia física que se establezca entre ambos. De este modo, a mayor lejanía del referente, mayor propensión del paciente a manifestar la necesidad del otro. Por el contrario, a mayor cercanía del referente, mayor tendencia del paciente a manifestar una falsa autosuficiencia. La persona con vínculo ambivalente es alguien que se sabe dependiente pero no lo acepta.

P: Terminamos haciendo referencia al último capítulo del libro, donde te refieres a la relación entre TLP y trauma. Hablas de porcentajes elevados, del 30-40% de pacientes adultos diagnosticados de TLP que han sufrido TEPT en la infancia. Suele ser un tema complicado de abordar, pero muy relevante en muchas de las terapias que tratan el TLP, ¿qué te ha llevado a situar las cuestiones del abuso sexual y del trauma durante la infancia en el último capítulo?

R: Los efectos del trauma infantil en personas con TLP, con o sin TEPT comórbido, merecen un estatus especial dado que sus ramificaciones se extienden a las relaciones y vivencias que estos pacientes presentan en su adultez. De este modo, presente y pasado están interconectados, muchas veces sin que esto sea advertido por el paciente. Especial interés merece el papel que el trauma infantil tiene en los adultos con TLP que son padres. Muchos de ellos, traumatizados por los efectos de abusos psíquicos, físicos o sexuales por parte de sus referentes previos, educan incitados por una suerte de sobrecompensación intergeneracional, dándoles a sus hijos todo lo que ellos no tuvieron. Desafortunadamente, esto impide la diferenciación entre paciente e hijo, como si trabajaran sus propios “fantasmas” psíquicos a través de sus retoños. El producto final, casi siempre, son unos índices de sobreprotección muy elevados, que pueden constituir un factor de riesgo para la maduración de estos menores, en la medida en que alimenten en dichos menores un conjunto de inseguridades ante el afrontamiento de los retos vitales a los que sucesivamente deban hacer frente.

*     *     *

De nuevo, queremos agradecerle al Dr. Álvaro Frías la atención que nos ha dispensado, y recomendar vivamente, tanto a especialistas como a afectados, la lectura de su libro Vivir con una persona con Trastorno Límite de la Personalidad.

Concluimos como siempre, ofreciéndoos nuestra selección de libros sobre el Trastorno Límite de la Personalidad:

• Vivir con una persona con Trastorno Límite de la Personalidad, Álvaro Frías, editorial Desclée de Brouwer, 2019.
• Vivir con Trastorno Límite de la Personalidad, Álvaro Frías, editorial Desclée de Brouwer, 2017.
• Alteraciones de la identidad en personas con Trastorno Límite de la Personalidad, Álvaro Frías, Desclée de Brouwer, 2020.
• Deja de andar sobre cáscaras de huevo, Paul T. Mason y Randi Kreger, edicones Pléyades, 2016.
• Trastorno Límite de la Personalidad, Dolores Mosquera, ediciones Pléyades, 2007.
• Guía esencial para la familia sobre el Trastorno Límite de la Personalidad, Randi Kreger, ediciones Pléyades, 2018.
• Diamantes en bruto I. Un acercamiento al Trastorno Límite de la Personalidad, Dolores Mosquera, ediciones Pléyades, 2013.
• Diamantes en bruto II. Manual psicoeducativo y de tratamiento del Trastorno Límite de la Personalidad, Dolores Mosquera, ediciones Pléyades, 2019.
• Trastorno Límite de la Personalidad y EMDR, Dolores Mosquera y Anabel González, ediciones Pléyades, 2014.
• Llenando el vacío: un espacio para la familia. Programa psicoeducativo para familiares de personas con Trastorno Límite de la Personalidad, Dolores Mosquera, Laura Ageitos, María Jesús Bello y Sonia Pitarch, ediciones Pléyades, 2008.
• Más allá de lo aparente. Un acercamiento a los comportamientos, pensamientos y actitudes de los familiares de personas con Trastorno Límite de la Personalidad, Dolores Mosquera y Laura Ageitos, ediciones Pléyades, 2005.
• De la teoría a la práctica. Intervención en el Trastorno Límite de la Personalidad, Dolores Mosquera, ediciones Pléyades, 2005.